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LA CURA NON È UGUALE PER TUTTI

La medicina corre, ma la velocità cambia da Paese a Paese. Arrivare ovunque a una buona assistenza sanitaria è una scommessa difficile ma ineludibile. Perché i numeri e le statistiche raccontano di differenze sorprendenti e profonde.

Parte II

Alcune luci molto brillanti e più di un’ombra scura, che minaccia di prendere il sopravvento. È la fotografia contrastata della salute della popolazione mondiale, come appariva nei mesi che precedevano la pandemia. A scattarla, con i dati del 2019, è stato il Global Burden of Diseases, la ponderosa analisi pubblicata periodicamente dalla rivista Lancet e finanziata dalla Fondazione Bill e Melinda Gates.

Reso noto lo scorso autunno, nel pieno della seconda ondata pandemica, lo studio rappresenta il punto da cui partire per comprendere le vulnerabilità dei sistemi sanitari, e per capire come sarà il mondo dopo Covid-19. Con oltre 3.000 ricercatori coinvolti, e una banca dati costruita su più di 280.000 fonti, relative a 204 Paesi e territori, il Global Burden of Diseases è anche un invito a considerare le politiche sanitarie in un’ottica ampia, che non comprende soltanto la copertura universalistica (pilastro che per l’Organizzazione Mondiale della Sanità dovrebbe guidare tutti i Paesi), ma anche questioni sociodemografiche e di disuguaglianza, che incidono molto sulla salute. Partiamo da queste, con qualche buona notizia.

I PROGRESSI PRIMA DI COVID-19

«Il Global Burden of Diseases ha evidenziato innanzitutto i progressi fatti negli ultimi 30 anni per quanto riguarda la salute della popolazione globale, che si sono tradotti in un aumento significativo dell’aspettativa di vita, passata dai 65,4 anni del 1990 ai 73,5 nel 2019», spiega Giuseppe Remuzzi, direttore dell’Istituto Mario Negri di Milano e fra gli autori dello studio.

Quasi ovunque l’incremento è quello che ci si aspetterebbe di trovare sulla base dell’indice socio-demografico, un parametro calcolato in base al Pil pro capite, agli anni di istruzione scolastica, e al tasso di fertilità, considerato un buon indicatore della condizione femminile. Le eccezioni riguardano regioni colpite da conflitti, come per esempio la Siria, e certe parti dell’Africa dove l’Aids miete ancora moltissime vite. Ma in alcuni Paesi – fra cui l’Eritrea, il Ruanda, l’Etiopia e l’Uganda – gli anni che, in media, le persone trascorrono in buona salute sono aumentati anche di 15-20. «Questi risultati si devono ai progressi fatti, soprattutto nei Paesi più poveri, nel controllo delle malattie infettive, nella riduzione della mortalità materna e neonatale oltre che di quella dei bambini nei primi anni di vita», continua Remuzzi.

SALVARE I BAMBINI (TUTTI)

Un valore particolarmente significativo è proprio quello relativo alla mortalità infantile. I decessi dei bambini al di sotto di 5 anni sono passati da 9,6 milioni del 2000 a 5 milioni del 2019, con un tasso di mortalità sceso a 37 casi ogni 1.000 nati. E tuttavia, osservato da vicino, proprio questo parametro fa emergere le prime criticità.

Nei Paesi ad alto reddito si contano infatti 4,9 decessi ogni 1.000 nati; nel Sud-est asiatico, importanti passi avanti hanno portato il valore a 14,8. Nell’Asia Meridionale (macroregione che comprende India, Bangladesh, Pakistan, Nepal e Bhutan) il tasso di mortalità infantile arriva a 40,5. Ma la cifra intollerabile è quella dell’Africa Subsahariana dove nel 2019 morivano 74 bambini ogni 1.000 e dove, si legge su Lancet, «si registra oltre la metà dei decessi globali in età infantile». Le cause di queste morti mettono bene in evidenza i problemi da risolvere, se ci si vuole almeno avvicinare all’obiettivo indicato dall’Agenda 2030, di ridurre ovunque il tasso di mortalità infantile ad almeno 25 per 1.000 nati. Infatti, se si escludono i decessi nel primo mese di vita (legati per lo più a complicanze del parto o a malattie congenite), a uccidere i bambini di pochi anni sono la diarrea, la polmonite e la malaria: tutte malattie che si possono curare, oppure prevenire, con farmaci ampiamente disponibili in Occidente e con strategie mirate.

LE MALATTIE DEL FUTURO

Esistono però anche altri punti critici, che possono compromettere i progressi registrati nei Paesi a medio e basso reddito, ma anche far invertire la rotta ai Paesi ricchi, dove già nell’ultima decade la tendenza al miglioramento è apparsa rallentata. I fattori da considerare sono due: l’invecchiamento della popolazione e il peso crescente delle malattie croniche non trasmissibili. Negli ultimi 30 anni, a livello globale, il carico sulla popolazione e sui sistemi sanitari determinato dall’infarto (non solo in termini di mortalità, ma anche di disabilità) è cresciuto del 50%, quello dell’ictus del 32% e quello del diabete addirittura del 148%. La depressione pesa per un +61%, colpendo anche i giovani. Mentre negli over 75 il morbo di Alzheimer e le altre demenze registrano un impressionante +180%. Sono poi in forte crescita, ma sottovalutate, anche le malattie croniche dei reni, che colpiscono ormai circa 700 milioni di persone e sono passate dalla 26esima alla 18esima posizione nella classifica di quelle che hanno un impatto maggiore.

Lancet parla di una doppia transizione, demografica ed epidemiologica, che sta invertendo la piramide delle età, con una percentuale di anziani che in certi Paesi è persino superiore a quella dei bambini, e sta mettendo ko i sistemi sanitari. Le malattie croniche non trasmissibili, infatti, richiedono cure specializzate, costose, frequenti e costanti nel tempo.

AGGIORNARE I PROGRAMMI

Di fronte a questo tsunami, l’assistenza nei Paesi in via di sviluppo è inesistente. Anche perché, riprende Remuzzi, «la discussione sulle politiche sanitarie e le azioni dell’Oms in questi territori sono ancora focalizzate sulle malattie infettive, materne e infantili. Si ignorano invece i dati che documentano l’impatto crescente delle malattie croniche non trasmissibili. Fra gli indicatori che le Nazioni Unite usano per valutare i sistemi sanitari, la prevenzione e la cura di queste patologie non è neppure presente».

Ma l’approccio non è del tutto corretto neppure nei Paesi ad alto reddito. Qui l’attenzione a questi temi è senz’altro maggiore, ma la ricerca e gli investimenti sono in gran parte destinati all’oncologia e alla cardiologia (settore in cui peraltro le terapie già avanzatissime hanno margini di miglioramento ristretti), e molto meno ad altre cause di disabilità sempre più comuni, come le malattie neurologiche e psichiatriche, quelle muscoloscheletriche, o la sordità.

LA PREVENZIONE DIMENTICATA

Ancora meno lungimiranti sono state (e sono) le politiche di prevenzione. Perché se è vero che la cardiologia sembra vicina al limite delle sue possibilità di cura, le malattie di cuore e vasi pesano ancora parecchio sulla salute globale, e dipendono in larga misura dall’ambiente e dagli stili di vita. Vale lo stesso per il diabete, per le malattie croniche dei polmoni, dei reni e per molte altre. Eppure, dal 1990 a oggi, in tutto il mondo l’esposizione a fattori di rischio come il sovrappeso, l’inquinamento dell’aria, l’ipertensione, i livelli elevati di colesterolo o glicemia e il consumo di alcol e droghe è aumentata al ritmo di +0,5% all’anno. Solo il fumo è sceso (del 10% dal 2010), anche se il tabacco resta fra le prime cause di malattia e uccide 8,7 milioni di persone all’anno.

La posizione degli autori del Global Burden of Diseases è netta: «Il fallimento registrato nel controllo dei rischi legati a sovrappeso e obesità, alle diete poco sane e all’inattività fisica è dovuto a un’attenzione scarsa, a politiche inadeguate e al sottofinanziamento dei programmi di prevenzione. L’aumento costante di questi fattori di rischio rappresenta un’importante minaccia ai progressi in ambito di salute. Il guadagno nell’aspettativa di vita cui abbiamo assistito negli ultimi anni potrebbe subire un’inversione».

I NERVI SCOPERTI

Dovremo insomma cambiare registro, e converrà farlo presto, anche per evitare che in futuro si ripetano catastrofi come quella dell’attuale pandemia. Covid-19, infatti, ha reso palesi le fragilità del sistema della salute globale, perché il virus SARS-Cov2 colpisce più gravemente proprio chi ha già malattie preesistenti, come quelle citate sopra.

Per questo si è parlato di sindemia: una pandemia che incide su un contesto già compromesso dall’elevata incidenza di altre patologie, dall’età avanzata, oltre che da fattori come il sovraffollamento di certi contesti abitativi e la carenza di acqua, che rendono difficile mettere in pratica le misure utili al contenere il contagio. A sottolinearlo è stato lo stesso Richard Horton, il direttore di Lancet: «La natura sindemica della minaccia attuale richiede non solo che ciascuna malattia riceva un’attenzione adeguata, ma anche che affrontiamo con urgenza le disuguaglianze sociali che ne sono all’origine, legate alla povertà, alla qualità delle abitazioni e all’istruzione, tutti fattori determinanti per la salute. Le malattie croniche non trasmissibili hanno svolto un ruolo fondamentale nel generare i milioni di decessi da Covid-19 e continueranno a plasmare la salute in ogni Paese dopo che la pandemia si sarà placata».

NON NE USCIREMO MIGLIORI

Già, il dopo. Come sarà il mondo una volta finita l’emergenza? Sebbene sia ancora presto per dare risposte, alcune indicazioni già ci sono. Sappiamo, per esempio, che Covid-19 lascia molte persone invalide. E sappiamo che alla mortalità dovuta al virus va sommata quella delle tante malattie che in questi mesi non sono state curate. Per l’Europa, gli ultimi dati di Eurostat parlano di un +25% di mortalità in marzo 2020, il mese della prima ondata, e di un +40% in novembre, nel picco della seconda ondata (in Italia, per entrambi i mesi l’eccesso di mortalità si è avvicinato al 50%).

Ma le conseguenze peggiori, ancora una volta, saranno a carico dei Paesi a medio e basso reddito. C’è, per esempio, la distribuzione ineguale dei vaccini, le sole armi che ci permetteranno di uscire dalla pandemia. A metà febbraio, Oms e Unicef hanno denunciato che i ¾ delle dosi somministrate fino ad allora erano andate ai 10 Paesi più ricchi del mondo. E che ben 130 Paesi (quelli meno fortunati) non avevano ricevuto neppure una fiala. Ma non è solo questo. I dati del World Food Program ci dicono che, dal 2019 al 2020, le persone esposte a crisi alimentari di carattere temporaneo sono salite da 135 milioni a 271,8 milioni (che si aggiungono agli 820 milioni che soffrono la fame in modo cronico). E le carenze alimentari compromettono le difese immunitarie e, più in generale, la risposta dell’organismo alle malattie. E poi c’è la scuola. Lo scorso anno la chiusura degli istituti ha interessato il 60% della popolazione studentesca mondiale, con conseguenze che non sono soltanto di carattere educativo. Come sottolinea l’Unicef, per tantissimi studenti la mensa scolastica è il solo pasto della giornata.

Ci sono infine gli effetti della pesante crisi economica, che hanno conseguenze sulla salute tanto più gravi, quanto più svantaggiate erano le condizioni di partenza. Nei Paesi più poveri del mondo, i lockdown attuati in Occidente si sono tradotti in un crollo verticale dei trasferimenti in denaro, che gli emigrati inviavano alle loro famiglie di origine. Prima del Covid-19, in certi Paesi dell’Africa a sud del Sahara, il 16% del Pil arrivava da questi trasferimenti. Un danno enorme, di cui vedremo le conseguenze negli anni a venire.

Fine

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